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长期护理保险:基本生活护理和医疗护理需求有“本质区别”

作者: 甘诺颖 发布时间: 2021年02月23日 16:47:22

当前,在一些民营医院中,流行向老年病专科医院“转型”。为适应做“康养结合”,浙江省各地医保部门正在讨论适合康复医疗的床日付费方法。当长期护理保险制度发展遇到“医养结合”、医保支付改革,笔者想到了一些问题和风险,建议予以及时关注,使精细化管理和支付改革更加管用。

基本生活护理和医疗护理需求有“本质区别”

基本生活护理和医疗护理需求之间有无本质区别,应借鉴与基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康保障需求相协调的原则来判断。从“十四五”规划纲要提出需求侧管理、引导合理需求的视角看,当前有必要对长期护理保险及社会医疗保险对待遇享受者的支付范围认真探讨。

这是对长期护理保险服务供方、需方合理权益的维护,也是对社会保险制度基金权益的保护。没有长期护理保险、社会医疗保险支付上的管用高效,就谈不上发挥保险工具的特征特性。在长期护理保险制度发展的早期,尤应注意制度源头设计对现实及未来的影响。

长期护理服务上溯到《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》开展首批国家试点以前,就已经有“存量基础”。这些基础背景也是我国、其他国家和地区发展长期护理保险的原因。“社会性住院”问题,是长期护理保险、社会医疗保险面对的顽疾,需要重视解决。

伴随长期护理保险制度建立,长期护理服务供方的数量及质量被鼓励发展,继而在保险制度共付、供方妥善服务的吸引下,使符合条件的长期护理保险待遇享受者作为需方受益。基于护理机构、居家护理的运营成本比医疗机构具有优势,有望在竞争中步入良性循环状态。

医保、长护视角:“医养结合”的内涵与外延

“医养结合”是我国医疗行业的一处亮点。随着康复医疗、康复医院的兴起, “医养结合”有助于提高综合社会保障,因此是利国利民的好事,但也面临收支失衡风险。假如部分人群因享受长期护理保险而不合理地滥用了医保待遇,将使参保人群间的保障不平衡现象进一步扩大。对待“医养结合”,长期护理保险需要积极主动地应对、规制。

坚持将筹资与支付紧密结合,需重点监控供方、需方行为。在长期护理保险目前覆盖不全的时期,更要坚持保基本,避免聚积不充分和不平衡的矛盾。

战术上,应通过因势利导的医保支付和待遇设置,实现医院外长期护理和“社会性住院”的有力竞争,形成一种此消彼长的选择趋势。从医保方面:一是积极改革支付方式,及时将按床日付费等匹配“医养结合”、康复治疗,鼓励市场竞争效率,维护医保基金和患者经济利益;二是严格管理支付范围、支付标准,在医保基金共付与病患自付自费之间守住不发生道德风险的红线,并结合改革方向适当做调整;三是灵活利用报销政策,在“两线一段”管理中,探索医保制度与长期护理报销制度在起付线、报销比例、封顶线的倾斜设置、衔接设计。这既满足现阶段长期护理服务的现状和做法,又顺应长期护理保险制度及供方的发展诉求,具有一定合理性。

战略上,可借鉴德国“将医疗护理和基本生活护理尽量分开”的做法。上世纪70年代,德国一些老龄病患在治疗后的康复过程中,不愿离开医院返回家中,而宁愿选择在医院继续住留,使医疗资源出现“超负荷”状态。德国采取的办法是以时间长度衡量服务需求并划分费用支持:在疾病治疗及治愈过程中所产生的医疗护理需求以及基本生活护理需求均由医疗保险制度来承担给付,如果疾病治疗过程之后的疾病及基本生活护理超过了四周时间,护理人将接受医疗服务机构医疗保险医学服务中心(MDK)的鉴定,该机构也是德国护理需求和护理级别的鉴定机构。经过MDK的专业鉴定后,如果护理病患被鉴定为身体失能并具有长期的护理需求(一般是至少有六个月以上的护理需求),接受护理的病患将正式转入长期护理保险覆盖范围,由长期护理保险来承担之后的基本生活护理费用。

因为有了长期护理服务作为间接兜底工具,在决心解决“社会性住院”问题时,可能遭遇的社会舆论一定会减轻许多。综上所述,先是基于对基本生活护理和医疗护理需求先有“区分”,再在长期护理服务性质、长期护理保险边界上有担当。

彻底地解决“社会性住院”,需要精算

为制约部分医疗资源运营者不合理地做大营收盘子的冲动,长期护理保险以及社会医疗保险要凭借管用高效支付的改革发挥作用。

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